Fragebogen zur Tierhalterhaftpflicht

Bitte füllen Sie die Felder möglichst vollständig aus, damit wir Ihnen ein individuelles Angebot vorlegen können. Die Fragen, welche mit einem * roten Stern versehen sind, sind Pflichtangaben.

Allgemeine Angaben zum Interessenten:

Anrede *

Vorname Nachname *

Strasse und Hausnummer *

PLZ und Ort *

Telefonnummer

für evt. Rückfragen

E-Mail Adresse *

Geburtsdatum Versicherungsnehmer *

Sie wohnen *
zur Miete im Eigentum unentgeltlich

Familienstand *

Sind Sie im ÖD tätig oder verbeamtet?
ja nein

Angaben zur Vorversicherung:

Bestand in den letzten Jahren eine Vorversicherung, ggfls. über Partner oder Eltern? *
ja nein unbekannt

Name der Gesellschaft

Versicherungsscheinnummer

Beginn der Vorversicherung

Ablauf der Vorversicherung

Vertragsstatus *

Anzahl Schäden in den letzten 5 Jahren *

Schadenart, Schadenjahr und Schadenhöhe

Angaben zum Tier

Art des Tieres *

Name des Tieres *

Geburtsdatum des Tieres *

Geschlecht *
weiblich männlich

Fellfarbe *

Chipnummer

Risikofragen Pferd (Pony, Esel)

Risikofragen Hund

Besondere und ungewöhnliche Risikosituationen, nach denen bis jetzt nicht ausdrücklichgefragt wurde

Gewünschte Zahlungsweise *

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